问题分析：

　　自日博best365官网人民政府2006年8月26日印发【关于本市贯彻《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》实施意见的通知】（沪府发〔2006〕34号），“全面推进社区卫生服务的改革和发展，稳步推进综合改革试点工作”以来，不仅以区为单位的改革试点扩大到提出申请并经市政府批准的中心城区和近郊区，而且在2007年推广到所有中心城区和郊区，在2010年全市已形成比较完善的社区卫生服务体系，为群众提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。2015年1月29日，日博best365官网人民政府办公厅又印发【《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》的通知】，提出力争到2020年，建立起本市社区卫生服务体系的目标模式，推动构建梯度有序、分工合理、运行高效的全市医疗卫生服务体系。并要求“拓展社区卫生服务功能”，提供有效的基本卫生服务，包括：一般常见病、多发病和诊断明确慢性病的初级诊疗及转诊服务，基本公共卫生服务及部分重大公共卫生服务，康复、护理等社区适宜医疗服务。还要求“充实社区医务人员队伍”，通过规范化培训、全科转岗培训等多种途径，充实社区医务人员队伍，探索实行全科医生委托定向培养，允许远郊地区可接受外省市临床医生全科转岗培训后在社区执业。

　　通过公开途经了解，目前本市已建有251家社区卫生服务中心，实现了在每一街道（乡镇）由政府设置举办一家社区卫生服务中心的目标，并在新增人口超过5-10万的社区，由政府增设或通过公开竞争引入社会资本，增设社区卫生服务中心（分中心），目前全市已有335家社区卫生服务中心与分中心。数据显示，到2022年1月，上海已培养了超过8700名全科医生，达到每万人口3.59名全科医生，超过国家2020年的规划目标。据去年“519世界家庭医生日”主题宣传活动传出的消息：全市累计签约家庭医生815万人，常住居民签约率超过30%，老年人、儿童、慢性病人、孕产妇等重点人群签约率超过77%，失能老人签约率超过九成。

　　但本市社区卫生服务体系基本建成后，其功能仍有待充分发挥。如去年4月28日，市卫健委发布公告：疫情防控期间，本市251家社区卫生服务中心协同街镇、居村委，努力保障封控期间居民基本诊疗（配药）需求。之后为提升社区新冠救治能力，全市社区卫生服务机构在完成第一轮发热诊疗扩容的基础上，紧紧围绕“防重症，保健康”目标，全力推进第二轮扩容增能，推动新冠重症感染者在社区层面的“早发现、早干预、早分流”。且自2022年12月29日第二轮扩容增能以来，截至2023年1月2日，全市社区卫生服务机构新增吸氧位1711个、输液位2562个，发热诊间238间、病床665张、心电监护仪243台。但据上观新闻2023年1月2日报道：《上海社区卫生中心硬件很好，为何门可罗雀？医生犯难：没治过新冠，不敢发抗病毒药...怎么办？》，记者在调查中发现社区卫生机构存在若干困惑：第一，对新冠病人“没见过，没治过”，怎么办？第二，二三级医院人满为患，一些社区卫生中心门可罗雀，怎么办？第三，抗病毒药物“不会用，不敢用，不舍得用”，怎么办？这三个“怎么办”某种程度上反映出社区卫生服务中心的“瓶颈”问题，即诊疗服务能力和水平问题。再加上在疫情防控之前，日博best365官网：代表和政协委员也曾不断反映的社区卫生服务中心常见病、慢性病“配药难”问题，也制约了社区卫生服务中心在本市分级诊疗机制建设中的作用发挥。

　　也许正因为上述问题，本市在2022年基层卫生健康工作要点中，明确提出“提升社区常见病诊疗与检验服务能力”，不断提升社区儿科健康服务资源配置，2022年内实现所有社区卫生服务中心全部提供儿科诊疗服务。依托儿科医联体、区域医疗中心，通过儿科专项能力培训项目等方式，持续提升社区儿科诊疗服务能力；围绕口腔等居民需求较大的专科专病，研究明确社区开展相关疾病防治的功能定位、服务内容与服务规范，并在全市社区卫生服务中心逐步推进实施。还明确提出“社区卫生队伍能力建设”，鼓励退休医务人员参与社区卫生服务中心工作试点，继续开展乡村医生远程培训，继续开展企事业内设医疗机构医务人员全科转岗培训等项目，研究本市家庭医生团队能力提升工作方案，开展岗位能力培训，提升家庭医生团队服务能力与效率等等。

　　对策建议：

　　鉴于社区卫生服务中心的上述“缺医（生）少药”状况，又鉴于社区卫生服务中心在分级诊疗机制中的重要作用，建议本市今后把进一步加强诊疗能力建设作为社区卫生服务中心建设工作的重中之重，具体意见如下：

　　1、在争取家庭医生签约基本覆盖重点人群基础上，加强以全科医生为特征的家庭医生团队建设规划。“家庭医生—守护您健康的朋友”。众所周知，本市“三医联动”改革的基础是家庭医生签约模式。根据《关于推进本市家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》要求，到2025年，本市常住居民签约服务覆盖率达到45%以上，提高失能、高龄、残疾等老年人签约服务覆盖率，重点人群签约服务覆盖率达到80%以上，签约重点人群社区就诊率达到60%以上。到2030年，签约服务覆盖率达到60%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，签约重点人群社区就诊率达到65%以上。到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到90%以上，签约重点人群社区就诊率达到70%以上。鉴于家庭医生承担着社区家庭基本卫生服务与健康管理的责任主体作用，在构建社区卫生服务中心平台与家庭医生间的目标责任契约关系以及建立家庭医生与居民之间的签约服务关系中举足轻重，因此，在“1+1+1”医疗机构组合签约模式的基础上有必要探索并夯实“家庭医生（全科医生）+助理全科医生+社区护士”式的家庭医生团队建设，以充分发挥家庭医生（全科医生）的诊疗骨干作用和服务核心作用；

　　2、在“1+1+1（即居民自愿选择1名家庭医生+1家区级医院+1家市级医院就诊）”签约模式基础上，落实“（市区医院）医生进社区（卫生服务中心）”带教机制。市政府办公厅2015年印发的【《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》的通知】，已明确要求“建立上级医院医生定期到社区开展业务指导与社区医务人员定期到临床教学基地轮转进修制度，全面提升社区医务人员临床与健康管理技能。”近期本市因推动新冠重症感染者在社区层面“早发现、早干预、早分流”的工作需要，开启了二三级医院有关医生到社区卫生服务中心的指导工作。社区卫生服务中心医生对此非常欢迎，因为快速提升了他们对重症感染者的筛查能力。因此有必要常态化地落实该项制度，甚至可以探索建立二三级医院医生晋升前的社区工作经历要求，既可以增强居民对社区卫生服务中心的诊疗信任度，也可以持续提升全科医生、社区护士等社区医务工作者的基本卫生服务水平；

　　3、在明确基本卫生服务项目的基础上，鼓励开展包括中医、保健及某类慢性病在内的特色卫生服务项目。目前的社区卫生服务功能，主要在于提供有效的基本卫生服务，包括：一般常见病、多发病和诊断明确慢性病的初级诊疗及转诊服务，基本公共卫生服务及部分重大公共卫生服务，康复、护理等社区适宜医疗服务。社区卫生服务中心可按照全市基本项目指导目录，结合辖区内居民实际健康需求与社区卫生服务发展水平，在合理确定辖区内社区卫生服务中心基本服务项目的基础上，针对签约重点人群或签约家庭的共性医疗需求，可开展专业性的特色医疗服务项目，既可满足特殊病人群体的医疗需求，也可进一步提高家庭医生的医疗竞争力和吸收力；

　　4、在保障社区基本药物目录品种的基础上，动态调整社区卫生服务中心医保总量需求 。建立基层首诊和分级医疗制度，成为满足居民基本医疗需求的主要途径，使居民常见病、多发病和诊断明确慢性病的基本诊疗需求在社区得到有效解决；将符合转诊指证的病人及时转诊至适宜的社区卫生医疗机构，可以促进医疗资源的有效分配与利用。对于居民曾经普遍反映的社区卫生中心“配药难”，特别是常用药缺乏，经常呈现的“一药难求”困境，有必要建立医保预算合理增长机制，对社区卫生服务中心与二三级医院间的与基本药物目录品种有关的医保总量进行动态平衡，根本性解决社区卫生服务中心“配不到药”或不能及时配到药的问题，以利社区首诊、定向转诊的分级诊疗制度落到实处。